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卵巢低反应的中医临证思路

标签:不孕不育 论文精选 | 作者:叶秀英 | 发表时间:2015-05-10 00:23:30

【摘要】 卵巢低反应发生率报道为9%~24%,是导致辅助生殖技术失败的主要原因,成为辅助生殖助孕中面临的棘手问题,现代医学治疗效差,越来越多的患者求助于中医药。本文针对中医药如何参与防治卵巢低反应的问题,从分析发生的病因病机着手,制定再次妊娠的合理方案、中医药治疗的切入点和思路。采取分三期同步参与,以健脾补肾为要,治养结合,药食并施。进周前非经期以补肾健脾以护卵养泡,经期疏肝调冲治痼疾以改善着床环境;进周后脾肾双补,助卵长养;移植后健脾助膜,固肾安胎。附验案一则。

【关键词】辅助生殖技术 卵巢低反应 中医药防治思路 名医经验

“卵巢低反应”(POR)是在实施体外受精-胚胎移植技术(IVF-ET,俗称试管婴儿)药物超排卵过程中,卵巢对促性腺激素(Gn)的刺激反应不良,以刺激周期发育的卵泡少,血雌二醇(E2)峰值低,Gn用量多,周期取消率高,获卵数少,临床妊娠率低为特征,是辅助生殖助孕中面临的棘手问题。在IVF-ET 超排卵周期中POR的发生率报道为9%~24%[1]。现代医学探索各种方法解决卵巢低反应,均无良好疗效,临床缺乏共识,越来越多IVF-ET失败的患者求助于中医药,这对中医药参与辅助生殖技术既是机遇也是挑战。为此探索中医药辅助治疗IVF-ET,以改善卵泡质量和数量,提高试管成功率,有着非常重要的现实意义。

1 系统采集病史,综合分析发生卵巢低反应的病因病机

首次接诊IVF-ET失败的患者后,首先是系统采集病史,详细询问实施IVF-ET的相关问题,如地点、方案、取卵数目、配卵数目、移植、胚胎数目、内膜情况、施术中有用的相关信息、主要施术医师对施术失败的意见等。二是明确失败原因,对相关资料综合分析和依序提出若干个导致失败的主、次原因。采取IVF- ET受孕,输卵管对妊娠成功的影响几乎为零,影响女性妊娠的主要因素为卵子的数量与质量、子宫内环境的优劣。无卵可取或取卵数量少,卵子质量差,子宫内膜的容受性差,都是影响IVF-ET成功的主要因素。根据病情轻重,这些因素对试管成功的影响大小不一。

卵巢低反应是IVF-ET失败的主要因素之一,其特征为获得有效卵子数少、可移植胚胎数少或无胚胎移植、取消治疗周期率高,累计成功率低等,导致较差的治疗结局。发生卵巢低反应的常见病因:一是年龄因素,年龄是卵巢反应性最重要的影响因素,随着年龄的增大,卵巢反应逐渐下降,>35岁下降速度更为明显。二是遗传因素,易感基因多态性是目前研究最多的与卵巢反应性相关的遗传学标志。三是获得性因素:卵巢手术、自身免疫性疾病、盆腔感染、化疗及盆腔放疗等都会直接或间接影响卵巢储备功能,降低其反应性。四是超排卵失败的经历。包括未正确评估卵巢储备功能以及促排卵方案使用不当,过度的降调节以及Gn的使用量不足。卵巢早衰(POF),POF患者的前期表现即为POR,其发病过程有相似之处。五是Gn受体缺陷。促性腺激素作用障碍与FSH和(或)FSH受体(FSH-R)生物活性异常有关[2]。

“卵巢低反应”是现代医学的病名,在中医古籍中并无记载。卵巢低反应属于中医“不孕”、“月经不调”、“经断前后诸证”、“闭经”、“血枯”等病证。中医认为肾藏精,主生殖,在肾-天癸-冲任-胞宫轴的时空调控下,肾主导“阳化气,阴成形”,化生精气血津液以充养卵泡[3 ],肾精肾阴的逐渐滋长是卵泡生长成熟的物质基础,肾阴肾阳的消长转化是促进卵泡发育和排卵的关键。脾胃为后天之本,不断化生气血以供养先天之精。肝藏血,主疏泄,气机畅达,冲任气血通盛,有利于排卵[4]。卵巢低反应系患者年高或卵巢储备功能本身低下,在原有肾精肾气不足的基础上,应用大量的超促排卵药物,短期内促使多个卵泡同时发育,导致肾气更加亏虚。如果先天禀赋不足、后天失养耗损太过致使肾气亏虚、冲任失荣,性腺轴功能低下,卵巢产生卵子和排出卵子的功能发生障碍,肾虚胎孕难成。肝气郁结,或手术金刃损伤胞脉,或癥瘕积聚、湿热之邪聚于胞宫,又会使冲任气血瘀滞,血脉不畅,子宫藏泄失司,阳不化阴,阳不助阴,从而破坏阴阳转化的条件,卵泡不能正常排出,即失去受孕之机。

2 制定再次妊娠的合理方案

制定卵巢低反应患者再次妊娠的合理方案,均要综合考虑卵巢功能和输卵管的结构与功能。卵巢低反应的患者在超促排卵过程中,因为卵巢储备功能低下或卵巢对超促排卵药物不敏感,每个超促排卵周期所取卵子数量并不多。若患者输卵管通畅,年轻患者(超过35岁),因为卵巢储备功能随年龄的增大而逐渐减退,建议患者在自然试孕的过程中积极准备再次 IVF-ET。如输卵管双侧阻塞的患者,保守治疗已经没有自然受孕的可能,因此建议病人在中药辅助调理卵巢低反应的同时,积极采取辅助生殖技术治疗,以节约患者时间,减少经济支出。

3 中医防治卵巢低反应的切入点和思路

中医药主要从以下三个环节切入参与IVF-ET卵巢低反应的防治,分期参与,治养结合,药食并施。

3.1进周前——补肾健脾以护卵养泡,疏肝调冲以改善着床环境

卵巢低反应患者多经历过一次或多次IVF-ET的失败,此时患者的身心需要得到及时的休整,并使其功能有所改善,以避免再次试管时出现低反应。肾藏精,主生殖,为先天之本,肾气不足、肾精亏耗是病发卵巢低反应的基础,患者本身肾精不足或肾气虚弱,加之(多次)超促排卵耗损肾精,使其病情加重。同时IVF- ET是一个极易感情化的历时较长、较昂贵的治疗过程,患者不仅要承受IVF-ET已经失败的巨大压力,还要担心再次试管是否成功,从而使其在临床上不仅表现为月经不调、性欲低下、失眠健忘、潮热盗汗、神倦等肾精亏虚的证候,同时也表现为食少纳呆、倦怠乏力、胸闷不舒、心烦易怒等肝郁脾虚的证候。此外,癥瘕痼疾、金刃损伤致冲任、胞宫湿热瘀滞等病邪依然存在,进周前,根据患者临床症状及相关病史,整体辨证论治,调整患者的卵巢储备功能,改善着床环境,为患者再次进周提高其卵巢反应性打下良好基础。

本阶段非经期的治疗重点以补肾填精为主,辅以健脾益气,自拟“养卵调泡汤”,方中以熟地、紫河车、石斛、菟丝子、桑葚子、覆盆子为主填补肾精,以桔叶、山药、莲肉、黄精为主疏肝健脾。偏阴虚者,佐以滋肾阴药,如沙参、玉竹等;偏阳虚者,加温补肾阳药,常用药物有仙灵脾、巴戟天、紫石英。此方补肾健脾,先后二天并重,健后天以补先天,从而使补肾填精之力事半功倍。

经期则疏肝调冲治痼疾,以“调经汤”乘势利导,促使经血排出。调经方主要由柴胡、白术、当归、台乌、泽泻、橘络、泽兰、香附、川牛膝、路路通、月季花、甘草等药组成。经期在调经的同时病证结合治疗原发痼疾,如有内膜炎或输卵管炎性疾病,选用金银花、连翘、地锦草、透骨草、败酱草、白花蛇舌草等清热解毒利湿;选路路通、泽兰、荔核、刘寄奴、鸡血藤、红藤等化瘀通络,以疏通输卵管;赤小豆、薏苡仁、连翘、夏枯草、虎杖等消散输卵管积水与积液;白芷、皂角刺托毒排脓、消盆腔积液[5 ]。对于癥积,如为子宫肌瘤,常选加神曲、山楂、生麦芽、珍珠母、生牡蛎、土贝母等消散肉积;子宫内膜息肉,常选加乌贼骨、珍珠母、生牡蛎等;卵巢囊性肿瘤,常选加土茯苓、土贝母、泽兰、泽泻、路路通、荔枝核、桔梗等化湿消痰散结。

低反应患者在再次进周前一般需要3-6个月经周期的治疗,促使卵巢功能得以恢复改善,为始基卵泡发育成窦前卵泡做好准备,也即为募集与促排打下良好基础。通过中医四诊评估患者的精、气、神,结合月经周期、基础体温、阴道B超监测排卵及内膜厚度、女性内分泌测定等综合评估患者的卵巢功能恢复情况。如已恢复正常,部分双侧输卵管通而不畅患者可以鼓励尝试自然怀孕。不具备自孕条件或自孕失败者即可进周,准备下一次IVF-ET。

3.2 进周后-脾肾双补,助卵长养

根据患者的年龄、既往卵巢对刺激的反应、卵巢的储备功能而选择不同的促排方案,无论哪一种促排方案,其目的都是为了在一个月经周期中能募集到多个卵泡,并使募集到的多个卵泡短时间内迅速发育成熟。卵巢低反应患者超促排卵方案多为短方案、拮抗剂等方案。短方案降调时间短,药物用量少,拮抗剂方案不用降调药物。因此,进周后中药主要用补肾填精药物辅助Gn药物在短期内募集多个卵泡健康发育。在卵泡募集阶段需要先天肾精充实,有卵泡可以募集。卵泡的发育,在短时间内的快速胀大,特别是排卵前卵泡的生长极为迅速,需要后天脾胃健运,能运化大量精微物质使卵泡液在短时间内增多,从而使卵泡的生长速度正常与形态饱满。此时除了填补肾精,尚需健运脾胃,助卵泡发育。如果患者脾胃功能健运则能适应这一过程。POR患者,常见于高龄妇女(>35岁),此时阳明已开始衰退,相对于这一过程而显不足,故此时加健脾药物,以后天之力助先天之精发育成长。

进周后中医辅治的目的是通过补肾益精,健脾理气,协同GnRH-a加用Gn后超促排卵效应,促进卵母细胞成熟,有利于获取较多的卵细胞用于IVF,减轻超促排卵时患者腹胀、恶心等不适反应。此期围绕阴长为主,兼顾护阳,从肾论治,健脾益气,滋养卵泡正常生长。自拟“促排汤”进行辅助调治。方中健脾益气药物为党参、黄芪、莲肉、茯苓、黄精;补肾精的药物为菟丝子、枸杞子、桑葚子、覆盆子;滋补肾阴的药物以石斛、玉竹、百合为主。善补阴者必于阳中求阴,因此方中加紫河车、巴戟天、仙灵脾等温补肾阳的药物。如此脾肾双补,补肾填精,健脾益气,后天助先天,合力共助卵泡发育长养,提高促排的成功率[6]。

3.3移植后——健脾助膜,固肾安胎

子宫内膜具有摄胎、载胎、纳胎、养胎的功能,类似土载万物。体外受精的胚胎移植入宫腔的时间较自然受孕的胚胎进入宫腔为早,内膜尚未做好充足容受胚胎的准备,摄胎、纳胎之力不足,故移植之后急需健脾助膜长养以摄胎、纳胎。因此胚胎的早期着床需要健运脾胃、助膜长养。脾旺则气血生化有源,载胎之子宫内膜方可气充血旺,利于受精卵着床与进一步的生长发育。正如清代名医傅山所言:“盖脾统血,肺主气,胎非血不荫,非气不生,脾健则血旺而荫胎,肺清则气旺而生子。”气以载胎,血以养胎,气虚不摄,血虚失养,受精卵则无以立锥之地;即便幸而着床,气不能化,血不能养,则胎不能安,以致胎漏、早早孕流产甚至忽略性流产发生。此外,肾主固胎,肾气虚弱,冲任不固,不能固摄胎元,系胎养胎无力,也可致胎动不安、胎漏甚至滑胎。针对卵巢低反应系患者,中医辅治主要是滋补肾精,助膜长养,最大限度的减少因抽吸卵泡,导致颗粒细胞的过多丢失,颗粒黄体细胞数减少影响黄体的生成,提高孕激素、HCG水平,以加速子宫内膜长养,使之尽可能与种植胚胎发育同步,以提高胚胎种植率。临证培土健脾益气的同时要补肾固肾以安胎。根据IVF-ET的特点及低反应患者脾肾两虚的病理特征,拟定了以健脾补肾为治疗原则的安胎汤,胚胎移植之后及时安胎,防患于未然。安胎汤中以党参、黄芪健脾益气之药为君药,白术、山药、陈皮共助党参、黄芪健脾益气安胎;桑葚子、苎麻根、山茱萸共用佐助健脾之药补肾固胎;大枣甘、温入脾、胃经,补中益气,养血安神,为引经之药。诸药合用,共奏健脾助膜,固肾安胎之力[6]。

3.4治养结合,药食并施

卵巢低反应患者经受了反复IVF-ET失败的痛苦,承受着经济、情感、社会、家庭等方方面面的巨大压力,每个都有一部心酸血泪史,常常求子心切,肝气郁结,临床多见病人目光呆滞,悲伤易哭或郁郁寡欢,沉默少言。人的情意活动与五脏六腑息息相关,情志失调,则必影响脏腑功能,这无不加速疾病的进展及影响疾病的治疗。故对患者的精神心理治疗必须重视,对病人要有高度的同情心、爱心和耐心。每次面诊需要对患者及家属进行耐心心理疏导,详细分析失败原因并正确面对失败,积极配合治疗,树立成功的信心,并对生活起居给以指导,加强体育锻炼。每个环节均配以药膳治疗,根据《内经》“形不足者,温之以气;精不足者,补之以味”,以补肾精为关键,补之以厚味,药食同服,使精髓逐渐充实。“药食并用”可以使药借食力,食助药效。进周前宜食清淡之物,忌油炸、烧烤、辛辣之品,常用冬虫夏草、石斛、黄精、山药加调料煲鹌鹑或鸽子,每周服食一次,具有暖巢填精的功效;进周后宜食富含维生素、蛋白质等营养的食物,慎寒凉、勿感冒,常用莲子、百合、山药、大枣加调料煲虾皮粳米粥,试管促排卵时能有效促进卵泡生长、发育;移植后忌食生冷酸涩之品,用具有健脾补肾,益气固胎功效的莲子、山药、黑豆、大枣煮糯米,移植后隔日1料,可连续服用至妊娠;或黄芪、石斛、苎麻根加调料炖鲤鱼,移植后第1个月,每周1次;第2个月,隔周1次。

4. 验案举例

陈XX,女,33岁,重庆人。

初诊时间:2014年2月26日。因未避孕未孕5年,IVF-ET 失败3次,经朋友介绍于来门诊欲中医调理后再孕。月经初潮12岁,周期30天,经期7-8天,经量正常,经期第1天下腹隐痛,有少许小血块,色暗红-鲜红,末次月经2014年2月9日,G0P0。因“双侧输卵管通而不畅”,于2010年10月至2012年3月,先后在重庆市妇保院行IVF-ET 3次中长方案均失败,其中第一次取卵2个,受精1个,移植1个未着床;第二次、三次各取卵2个,均未受精而取消周期。2014-2-12(M3),女性内分泌六项结果:FSH 16.22 IU/L,LH5.12 IU/L,E2 11.16 pg/ml,P0.45ng/ml,T0.21 ng/ml,PRL 345.60 ng/ml,夫精正常。2014-2-23(M15)TVS:子宫大小 6.6*6.1*4.8cm,内膜1.3cm,左卵巢2.7*1.3 cm,右卵巢3.2*2.2cm,卵泡1.9*1.2cm。刻下症见:白带脓样腥臭,外阴痒,下腹疼痛,多梦,二便调,舌红,苔中根部黄腻,脉弦略数。 IVF-ET反复失败的原因分析:1. 卵巢低反应;2.子宫内膜容受性差。西医诊断:1.卵巢低反应(IVF-ET失败3次);2.原发不孕;3. 慢性盆腔炎后遗症(子宫内膜炎,双侧输卵管炎并通而不畅)。中医诊断:不孕症;中医辨证:脾肾两虚,冲任不调,下焦湿热。再次妊娠的结局评估:自孕与试管的成功几率相当,两者流产率相当,均有宫外孕风险。中医治疗核心:1. 改善卵巢功能、提高卵子数量与质量;2. 改善着床环境和输卵管功能。诊疗思路:1.避孕治疗3个月;2.边治疗边试孕3个月,月经期攺善着床环境和输卵管功能,月经后调整卵巢功能;3.调理期间如怀孕排除宫外孕保胎;4.如试孕3个月不成功,适时IVF-ET。嘱其:1. 忌发物;2测基础体温。治疗原则:急则治其标,先清下焦湿热,调理冲任,继后健脾补肾,助卵长养。先后以易黄汤和知柏地黄汤加减加减以清下焦湿热:经期以调经汤调理气血,化痰除湿为法,使冲任调畅;卵泡期,以健脾温肾填精为法助卵养泡,辅以食疗。经治3个月,于2014年6月初自孕,2015年2月11日剖腹产一女婴,重3000g,母女平安。

5.小结

卵巢低反应是阻碍辅助生殖技术成功的瓶颈问题。中医参与其治疗,首先在熟悉IVF-ET的程序和方案的前提下,分析发生卵巢低反应的病因病机,制定再次妊娠的合理方案,找准切入点,明确中医的诊疗思路。采取分三期同步参与,以健脾补肾为要,治养结合,药食并施。进周前非经期以补肾健脾以护卵养泡,经期疏肝调冲治痼疾以改善着床环境;进周后脾肾双补,助卵长养;移植后健脾助膜,固肾安胎。三期层层铺垫,环环相扣,临床运用有助于改善卵巢功能,提高卵子的数量与质量,改善子宫微环境,为再次IVF-ET成功或自然怀孕打下坚实基础。

参考文献:

[1]Ubaldi FM,Rienzi L,Ferrero S,et al.

Management of poor responders in IVF[J].Reprod Biomed Online,2005,10:235-246.

[2] 孟盼,樊桂玲。卵巢低反应的研究进展[J]。临床合理用药,2014,(11):177- 179.

[3]叶秀英。基于“阳化气,阴成形”探讨卵泡发育异常机制。第十四次全国中医药妇科学术大会论文集。P56-68,2014年9月.中国,山西。

[4]叶秀英,尤昭玲,冯桂玲。尤昭玲教授应用时空观辨治卵泡发育异常经验浅析[J]。湖南中医药大学学报,2013,33(2):3-7.

[5]叶秀英,尤昭玲。尤昭玲教授辨治不孕症“病、证、期、时”模式浅析[J]。中华中医药杂志,2014,27(7):2223-2226.

[6]冯桂玲,尤昭玲。尤昭玲教授补肾健脾法辅治卵巢低反应经验总结[J]。中华中医药学刊,2012,30(11):2379-2381.


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