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宫颈环扎的时机与方式(转载)

标签:妇科炎症 妇科常识 | 作者:李岩 | 发表时间:2012-04-29 19:12:58

宫颈机能不全是晚期自然流产、早产的常见原因之一,其原因除了人们比较熟悉的宫颈后天性损伤外,先天性宫颈发育不良常常在临床上被忽视。因此,提高对宫颈机能不全的认识,并加以有效的干预,对避免晚期流产和早产的发生具有重要的意义。本文对宫颈机能不全的诊治做介绍,着重阐述宫颈环扎术的手术时机及方式。

一、 概述

(一) 定义及流行病学

宫颈机能不全症(cervical incompetence)又称宫颈无力症(cervical insufficient)是指由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起的非分娩状态下宫颈病理性扩张和松弛,不能维持妊娠之足月的现象。临床表现为在没有宫缩的情况下,无痛性的宫颈扩张和(或)缩短导致羊膜囊脱出、胎膜破裂、晚期流产或早产,可反复发生。

宫颈机能不全症多见于经产妇,但初产妇也并非罕见,发病率的高低与病例选择、归类及诊断方法有关,据Rand等报道其发生率约为0.1-2%,在妊娠 16-28周习惯性流产中占15%左右。近年宫颈机能不全的发生率较过去有明显增高,可能与宫腔操作的增加有密切关系。

(二) 病因

1. 先天性宫颈机能不全

先天性病因主要包括先天性宫颈发育不良、苗勒氏管发育异常、孕妇在胎儿期的雌激素暴露等。文献报道约有32%的宫颈机能不全是由先天性因素导致,而先天性宫颈机能不全在临床实际工作中常容易被忽略。例如,对于子宫畸形、不明原因不孕和早期复发性流产的患者,由于没有晚期流产和早产病史,会疏忽其存在宫颈机能不全的可能,导致妊娠中晚期珍贵胎儿丢失。因此我们主张对于不孕、复发性流产、辅助生育术前的患者,在行宫腔镜检查的同时,应常规了解宫颈松紧度,以便及早诊断。

1, 后天性宫颈机能不全

后天性病因主要是为宫颈机械性损伤导致宫颈括约肌功能的完整性受损。产伤造成的宫颈管损伤最为重要,尤其是中期妊娠引产引起宫颈组织的损伤最为常见;早孕人工流产是否导致宫颈机能不全,与人为扩张宫颈的程度有关,当扩张>10mm时,宫颈损伤及将来发生机能不全的危险性增加;非孕期扩张宫颈对宫颈括约肌的损害可能更大。此外,宫颈机能不全可继发于手术造成的宫颈损伤,如宫颈锥切术,锥切术后是否引起宫颈机能不全,与术后颈管的长短有关,另LEEP术也增加宫颈机能不全的发生率。

3.感染

近年研究表明宫颈局部感染可IL-1B、IL-8使等炎症介质增加,促进蛋白酶类的释放,导致宫颈软化成熟,诱发和加重宫颈机能不全的发生。

二、诊断

1.孕前诊断:

1)病史:既往有晚期自然流产史或早产史,多表现为无痛性颈管消失、宫口开大、羊膜囊膨出、早期破膜,所娩出的胎儿有生机但不能存活。此外,有明确的宫颈损伤史,如分娩产伤史、宫颈严重裂伤、多次人流扩张宫颈、宫颈锥切术等,均应警惕宫颈机能不全的发生。

2)妇科检查:发现宫颈外口松弛明显。

3)子宫输卵管碘油造影:最好在黄体期进行,表现为宫颈内口水平的颈管宽度

4)Hegar扩张器探查宫颈管:宫颈内口可顺利通过8号扩张器。

5)宫腔镜检查:可见宫颈内口区丧失环状结构

6)宫颈球囊牵引:即将一可调节球囊植入宫腔后向外牵拉,测量宫颈的承受力,从而了解宫颈情况,当牵拉力小于600g时,即可疑宫颈机能不全。

2.孕期诊断:

1)宫颈检查:妊娠中晚期无明显腹痛而宫颈内口开大2cm以上,宫颈管缩短并软化,软化更为重要。

2)超声检查:目前B超诊断宫颈机能变化有经腹,经阴道和经会阴三种方法,其诊断标准均尚未统一。经腹B超所测得的宫颈长度易受膀胱充盈程度和胎儿阻挡的影响,使其准确性受到限制;经阴道超声(transvaginal ultrasound)是当前较为可靠的诊断方法。Daya报道,孕中期如宫颈长3cm,颈管扩张>0.6cm,或部分羊膜囊及胎体突入宫颈管内,均可诊断为宫颈机能不全。而Zil-ianti等建议用“T、Y、V、U”四种字形来形象的描述B超下所见的宫颈管变化。

三、处理

(一)非妊娠期处理

1. 宫颈内口菱形切除缝缩术:此法适用于反复中期妊娠流产的宫颈机能不全患者或曾行宫颈环扎术失败者。此法不足之处是继发性不也发生率较高,且分娩时需行剖宫产术。术中尚需注意,菱形切除的组织要适中,太多可能引起颈管狭窄,太少则达不到治疗的目的。术后孕期要定期监测,必要时仍需行宫颈环扎术。

2.聚丙烯网片环扎:此法适用于因宫颈上皮内瘤样病变(CIN)和宫颈癌行子宫锥切术或根治性宫颈切除术后要求保留生育功能的患者。我院林仲秋已报道经该法治疗术后宫颈机能不全,并成功妊娠至分娩的病例,但国内尚未见到其他同类文献。

(二)妊娠期处理

1.非手术处理

1)卧床休息:卧床时的体位有助于降低宫颈所承受的压力,病情较轻的患者可仅卧床休息。

2)药物治疗:孕激素和宫缩抑制剂,可以减少宫缩,从而对宫颈机能不全起到一定治疗作用。

3)子宫托,自1961年,Vitsky首次报道以阴道子宫托替代宫颈环扎治疗宫颈机能不全后,欧洲亦有多个研究证实此法有效。近期,Arabin等研究发现,对超声检查发现宫颈缩短的孕妇使用阴道子宫托,较之卧床休息可明显延长妊娠天数(约30余日)。

4)硅胶套,将此套尽可能的放置在阴道顶端环绕宫颈处,放置后硅胶套渐膨胀,此操作无须麻醉,可与普通治疗室进行,在妊娠晚期或分娩发动时取出。

2.手术治疗

手术治疗是迄今为止对宫颈机能不全有效的治疗方法之一,主要是指宫颈环扎术。其目地在于修复并建立正常的宫颈内口形态和功能,尽量增加宫颈管的张力,组织子宫下段的延伸及宫颈口的扩张,协助宫颈内口承担妊娠后期胎儿及其附属物的重力作用。同时,联合术后的安胎治疗可以降低子宫平滑肌纤维的张力及子宫下段的负荷维持妊娠,延长孕周,避免晚期流产和早产的发生,提高胎儿的成活率。

四、宫颈环扎术(cervical cerclage)

(一)宫颈环扎术概述

早在1950年,Lash最早报道,通过切除宫颈组织的薄弱部分来治疗宫颈机能不全。1955年印度的Shirodkar成功的通过粘膜下缝合治疗宫颈机能不全,但是该法拆线困难,导致大多数患者需要通过剖宫产结束分娩。1957年,澳大利亚的Mcdonald提出了一种更为简便的手术方式,不需要剥离宫颈,避免损伤膀胱及直肠,而且便于拆线。宫颈环扎术作为治疗宫颈机能不全的主要方式,沿用至今已有50余年历史。

(二)手术时机

根据手术时机不同,宫颈环扎术可分为择期宫颈环扎术,应激性宫颈环扎术和紧急宫颈环扎术3种。

1. 择期宫颈环扎术(Elective cerclage):是指在妊娠早、中期已经明确诊断为宫颈机能不全者,宫颈尚未发生变化前进行的预防性环扎术,其目的是预防晚期流产及早产。2004年 ACOG推荐,对于有3次或3次以上不明原因中孕期流产及早产史者,建议在13-16周进行预防性环扎,对于3次以下中孕期流产及早产史者,循证医学证据不支持预防性环扎术,建议行阴道超声监测.

2.紧急宫颈环扎术(Emergent cerclage):又称为治疗性环扎术,适当宫颈发生改变,包括颈管缩短,宫颈口开大,和(或)羊膜囊锲入、脱出,甚至已经发生早产临产时,为了阻断产程进展而采取的急症手术,多数学者将其时间限定在入院后24小时内。有文献表明与单纯卧床休息相比,紧急宫颈环扎术可显著降低早产率。

3. 应激性宫颈环扎术(Urgentcerclage):目前国内尚鲜有关于应激性宫颈环扎术的文献报道,Ku-rup认为应激性环扎术是指对已诊断为宫颈机能不全,B超检查发现宫颈


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主任医师 教授

天津市公安医院

中医科

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